2026년 7단계 소득분위별 본인부담 상한액
본인부담상한제는 건강보험 가입자의 소득 수준에 따라 연간 의료비 상한액을 다르게 설정합니다. 상한액을 초과한 금액은 국민건강보험공단이 환급합니다.
| 소득분위 | 해당 소득 구간 (보험료 기준) | 연간 본인부담 상한액 |
|---|---|---|
| 1분위 (최저소득) | 건강보험료 하위 10% | 87만원 |
| 2~3분위 | 건강보험료 하위 10~30% | 108만원 |
| 4~5분위 | 건강보험료 하위 30~50% | 162만원 |
| 6~7분위 | 건강보험료 하위 50~70% | 303만원 |
| 8분위 | 건강보험료 하위 70~80% | 414만원 |
| 9분위 | 건강보험료 하위 80~90% | 497만원 |
| 10분위 (최고소득) | 건강보험료 상위 10% | 808만원 |
소득분위 확인 방법: 국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr) 또는 The 건강보험 앱에서 본인의 건강보험료 납부 내역을 조회하면 소득분위를 확인할 수 있습니다.
자동 환급(사전급여) vs 직접 신청(사후환급) 차이점
본인부담상한제는 두 가지 방식으로 운영됩니다. 상황에 따라 적용 방식이 다르므로 미리 알아두세요.
| 구분 | 사전급여 (자동 적용) | 사후환급 (직접 신청) |
|---|---|---|
| 적용 시점 | 당해 연도 진료 중 상한액 초과 시 | 연도 종료 후 다음 해 8월경 정산 |
| 신청 여부 | 자동 적용 (신청 불필요) | 공단 안내문 수령 후 신청 필요 |
| 적용 방법 | 의료기관이 초과분을 직접 청구하지 않음 | 이미 납부한 초과분을 통장으로 환급 |
| 대상 | 같은 의료기관에서 상한액 초과된 경우 | 여러 의료기관 합산 시 초과된 경우 |
사후환급 신청 방법
1
국민건강보험공단 안내문 수령
매년 8월경 공단이 전년도 진료비를 정산해 환급 대상자에게 안내문(우편 또는 문자)을 발송합니다. 안내문을 받으면 환급 대상임을 확인한 것입니다.
2
환급 계좌 신청
The 건강보험 앱, 공단 홈페이지(nhis.or.kr), 가까운 공단 지사 방문, 또는 전화(1577-1000)로 환급 계좌를 등록하고 신청합니다.
3
환급금 입금 확인
신청 후 약 2~3주 이내에 등록한 통장으로 환급금이 입금됩니다. The 건강보험 앱에서도 환급 현황을 확인할 수 있습니다.
비급여·선택진료비는 제외
본인부담상한제는 건강보험 급여 항목의 본인부담금에만 적용됩니다. 다음 항목은 상한액 계산에 포함되지 않습니다.
- 비급여 진료비 (건강보험 미적용 항목)
- 상급병실 차액 (1·2인실 추가 비용)
- 선택진료비 (특정 의사 지정 진료)
- 미용·성형 목적 치료
- 건강검진 비용
본인부담상한제 vs 재난적 의료비 지원 — 어떻게 다른가요?
두 제도는 모두 과도한 의료비를 줄여주지만 성격이 다르며, 중복 적용은 불가합니다.
| 구분 | 본인부담상한제 | 재난적 의료비 지원 |
|---|---|---|
| 대상 | 모든 건강보험 가입자 | 중위소득 200% 이하 |
| 기준 | 소득분위별 연간 상한액 초과 | 소득의 15% 초과 또는 500만원 이상 |
| 비급여 포함 | 미포함 | 미포함 |
| 신청 방법 | 자동 또는 사후 신청 | 직접 신청 필수 |
| 중복 가능 여부 | 중복 적용 불가 (한 제도만 선택) | |
어떤 제도가 유리한가요? 저소득층은 재난적 의료비 지원의 지원 비율(70~80%)이 높아 더 유리할 수 있습니다. 국민건강보험공단 상담(1577-1000)을 통해 어떤 제도가 더 많이 환급되는지 비교해보세요.
자주 묻는 질문 (FAQ)
본인부담상한제 환급금은 언제 입금되나요? ▼
사전급여(자동 적용)는 상한액 초과 시 해당 의료기관에서 초과분을 청구하지 않으므로 별도 입금이 없습니다. 사후환급(직접 신청)의 경우 매년 8월경 국민건강보험공단이 전년도 진료비를 정산해 안내문을 발송하며, 신청 후 약 2~3주 이내에 등록한 통장으로 입금됩니다.
비급여 치료도 본인부담상한제에 포함되나요? ▼
아니요, 본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금에만 적용됩니다. 비급여 항목(상급병실 차액, 선택진료비, 미용·성형 등)은 포함되지 않습니다. 비급여 포함 의료비가 과도한 경우에는 재난적 의료비 지원 제도를 별도로 검토하시기 바랍니다.
가족 의료비를 합산해서 상한액 기준을 적용받을 수 있나요? ▼
본인부담상한제는 가족 합산이 아닌 개인별로 적용됩니다. 즉, 가족 중 한 명이 연간 상한액을 초과해야 그 개인이 환급을 받을 수 있으며, 여러 가족의 의료비를 합쳐서 상한액을 계산하지는 않습니다. 단, 동일인이 여러 의료기관에서 진료를 받은 경우에는 공단이 모두 합산하여 상한 초과 여부를 판단합니다.